Survey Data Penduduk

A Data Kepala Keluarga (Suami/Istri)

Nama Lengkap *

Nama lengkap wajib diisi.

Nama Panggilan

Nomor KTP / NIK *

Nomor KTP harus 16 digit angka.

Contoh: 1234567890123456

No. HP *

Nomor HP wajib diisi.

Alamat Lengkap *

RW / RT

Jumlah Jiwa dalam KK *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Golongan Darah

A B O AB

No. Telepon Rumah

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan *

Detail Pekerjaan (Golongan/Pangkat/Jabatan/Bidang Usaha)

Penghasilan per Bulan *

Pengeluaran per Bulan (Estimasi)

Status Tempat Tinggal *

Rumah Sendiri Kontrak/Sewa Ikut Orang Tua/Saudara

B Data Anak

Anak ke-1

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan

Status Sekolah

Biaya Sekolah per Bulan

Les/Kursus Tambahan

C Kepemilikan Aset & Kendaraan

Kepemilikan Kendaraan *

Sepeda Motor Mobil Tidak Punya Kendaraan

Jumlah Motor

Jumlah Mobil

Luas Tanah Rumah (m²)

Luas Bangunan (m²)

Nilai Estimasi Rumah

Tabungan/Investasi

D Kondisi Fisik Rumah & Dokumentasi

Jenis Lantai

Jenis Dinding

Jenis Atap

Sumber Air

Jenis WC/Toilet

Penerangan

Foto Rumah

Klik untuk upload foto rumah

Format: JPG, PNG (Maksimal 5MB)

Lokasi Rumah

Klik tombol untuk mengambil koordinat lokasi rumah Anda

Alamat dari GPS:

-

E Fasilitas & Barang Elektronik

Kepemilikan Barang Elektronik

TV Kulkas AC Mesin Cuci Komputer/Laptop HP/Smartphone

Akses Internet di Rumah

Ada Tidak Ada

Provider Internet yang Digunakan

Indihome Biznet Oxygen IPLUS Lainnya

Sebutkan Provider Lainnya

F Kesehatan & Bantuan Sosial

Jaminan Kesehatan

Penerima Bantuan Pemerintah

Ya Tidak

Jenis Bantuan yang Diterima (jika ada)

G Informasi Tambahan

Catatan/Keterangan Tambahan